In de komende periode zal uw zoon of dochter behandeling ontvangen vanuit Praktijk Pandora.

Naam kind/jongeren:   _____________________________________

Vertegenwoordigd door:  ________________________________

Datum overeenkomst:  ____________________________________

U geeft middels onderstaande handtekening schriftelijk toestemming voor het starten van de therapie uitgevoerd door Vaktherapeut Helen van Schaik van Griensven.

AGB Code zorgverlener 90-033537. Aangesloten bij FVB/SRVB lid reg.nr.; 108590, NVVS  (S-15027), RBCZ en NIBIG.

Het behandelplan en aantal sessies wordt uiteraard met u overeengekomen. Een sessie bedraagt doorgaans 45 minuten.

Beide ouders zijn ervan op de hoogte dat hun zoon of dochter therapie/coaching ontvangt. Bij scheiding is het de taak van ouders om elkaar hierover te informeren. Gezaghebbende ouders hebben recht op dezelfde informatie.

Bij behandeling van kinderen/jongeren van 12 jaar en ouder ondertekent ook uw zoon of dochter deze overeenkomst.

De therapeut heeft een beroepsgeheim naar zowel cliënt als ouders. Maar  wanneer de therapeut van mening is dat het kind of omgeving in een hulpbehoevende situatie verkeerd (b.v. fysieke of emotionele bedreiging) heeft zij de plicht dit te bespreken met zowel cliënt als ouders. Vervolgens heeft behandelaar de wettelijke plicht om dit te melden bij betreffende instanties.

Bij ziekte of afwezigheid van de therapeut wordt de behandeling in overleg naar een andere datum en tijd verplaatst. (Bij langdurige afwezigheid kan naar behoefte cliënt voor vervanging gezorgd worden)

Ik ga akkoord met het tariefconsult € 80,00 per uur. Spelsessie ¾ uur direct en 15 minuten voor-na werk, intake, oudergesprekken, schoolconsulten. Voor langere consulten (Blauwprint Coaching) of op locatie worden onderling afspraken gemaakt. Tevens on-line sessies e/o telefonische consulten worden in overleg met u in tarief bepaald. De betalingstermijn is veertien dagen. In sommige gevallen betalen andere instanties/ scholen de behandeling of onderzoek van uw zoon of dochter en wanneer dit samen is overeengekomen ontvangt u geen factuur. Bij een PGB beschikking dient u zelf de factuur te voldoen, die u kunt declareren.

Indien u een afspraak af wilt zeggen (in geval van verhindering) dan stelt de therapeut het op prijs als u 24 uur van tevoren daarvan bericht geeft. Doet u dit niet tijdig, dan is de therapeut genoodzaakt deze te factureren als vergeten afspraak voor 50%.                   

Voor elke cliënt wordt een dossier aangemaakt. Dossiers worden zorgvuldig volgens de wetgeving 20 jaar bewaard en u heeft altijd recht op dossier inzage. U heeft geen recht op inzage van de werkaantekening van de therapeut.

Ik ben op de hoogte en ga akkoord met de Algemene Voorwaarden van Praktijk Pandora welke ook te vinden zijn op de site: www.pandora-spel.nl

Bij klachten uiteraard de voorkeur deze te bespreken.  U als particuliere client dient zich te richten tot het NIBIG. Wanneer u een klacht heeft kunt u contact opnemen via klachten@nibig.nl Zij kunnen u informeren over de mogelijkheden en een eventuele verder procedure.

Pandora werkt volgens de richtlijnen van de AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming).

• Onderstaand kunt u aangeven met wie de vaktherapeut overleg mag hebben betreffende het welzijn van uw zoon of dochter. Overleg vindt mondeling plaatst of per beveiligde cliëntsysteem.  Verslaglegging wordt niet verspreid naar derden door de therapeut, maar alleen door ouders zelf of indien met schriftelijke toestemming.

  Toestemmingsverklaring: Altijd na overleg

Doorstrepen waar u geen toestemming voor geeft.

• Indien er psychologisch onderzoek heeft plaatst gevonden geef ik toestemming

de informatie uit het onderzoek gedeeld mag worden met de behandelaar.

• Ik geef toestemming voor het delen van informatie uit intake en onderzoek met de huisarts, kinderarts of GGD-arts.

• Ik geef toestemming voor het delen van informatie met school.

• Ik geef toestemming voor het delen van informatie met derden, te weten;

• ——————————

Ik kan mijn toestemming altijd weer intrekken.

 Ondertekend door;

 Ouders                                                                    Cliënt                                  Vak-Therapeut Pandora         

Wettig vertegenwoordiger    

Verzorgers / pleegouders / voogd                   Vanaf 12 jaar                   Helen van Schaik van Griensven